Kva kan vi lære av andre nordiske land sine erfaringar med assistert befruktning? Er barnløyse ein sjukdom og er bruk av indiske surrogatmødrer utnytting av menneske i ein vanskeleg situasjon?
Omtale av ope møte 8. juni av Norunn K. Torheim i GENialt 2/2010
I forbindelse med at bioteknologilova no blir evaluert og etter kvart skal reviderast, ønskjer Bioteknologinemnda å sjå nærare på eggdonasjon og bruk av surrogatmor. Då blir det òg naturleg å sjå på assistert befruktning til einslege sidan ikkje noko av dette er lovleg i Noreg. Med dette møtet ønskte vi å høyre om erfaringar med desse tema i nabolanda våre og sjå kva ein kan møte på av etiske utfordringar når ein vurderer dette.
Frå eksotisk spissmedisin til kvardagsmedisin
Medlem av Bioteknologinemnda Arne Sunde, seksjonsleiar ved Fertilitetsseksjonen ved St. Olavs Hospital og professor II ved Institutt for laboratoriemedisin, barneog kvinnesykdommer ved NTNU, ga ei oversikt over korleis bruken av assistert befruktning i Noreg har utvikla seg frå byrjinga av 1980-talet. I starten fekk dei stor merksemd. I dag finn vi barn som er blitt til ved assistert befruktning i alle skuleklasser. I Noreg blir det årleg fødd rundt 1800 barn etter assistert befruktning. Per juni 2010 er ca. 22 000 barn fødde ved assistert befruktning. På verdsbasis snakkar vi om opp mot 200 000 fødslar årleg. Alt tyder på at det går bra med barna både intellektuelt og sosialt. Det er noko fleire medfødde misdanningar blant desse barna enn andre barn, men dette skuldast truleg at dei oftare blir fødde som fleirlingar. Dessutan kan det vere at årsaka til infertiliteten bidreg. Bruken av assistert befruktning aukar. I Danmark er nesten sju prosent av fødslane basert på ei eller anna form for assistert befruktning. Kva er årsaka til denne auken? Infertilitet på grunn av livsstilsfaktorar slik som overvekt, bruk av rusmiddel og stress, kan forklare noko av auken. Kvinner blir dessutan eldre før dei får barn. Tal frå Statistisk sentralbyrå viser at fleire av kvinnene no er over 35 år når dei føder. Det er òg fleire kvinner som er over 40 år når dei føder fordi dei vel å føde seinare, men kvinner kan ikkje rekne med å vere fertile når dei er 42 år, sa Sunde. Om ein brukar donoregg, er det like lett for eldre kvinner å bli gravide som for unge. Noko av det som bidreg til auka bruk av assistert befruktning er økonomisk støtte til slik behandling. Verdas helseorganisasjon, WHO, har definert infertilitet som ein sjukdom. Vi har òg nye grunnar til at par vel assistert befruktning som kan bidra til auke i bruken, for eksempel; at kvinner vel å fryse ned egg til seinare bruk og at kinesarar vil ha tvillingar (sidan dei har lisens til 1 graviditet/ fødsel). I mange land er det stor etterspørsel etter kjønnsseleksjon, og USA planlegg å tilby genetisk kartlegging av embryo. Sunde sa at par som søkjer om assistert befruktning i dag, er velinformerte og veit kva dei vil ha. Dei er eit godt eksempel på den moderne pasienten.
Vurdering av einslege versus vurdering av par
Lilian T. Jørgensen, sjukepleiar ved StorkKlinik Danmark, fortalde om deira verksemd. StorkKlinik opna i 1999 med det formål å gi inseminasjon til lesbiske og einslege kvinner. Dei inseminerer både med anonym og ikkje-anonym (sidan 2006) donorsæd og utfører ca. 3000 inseminasjonar per år. Åtti prosent av kundane deira er utanlandske, først og fremst skandinaviske, men dei kjem òg frå andre delar av Nord-Europa. I 2009 utførde dei nær dobbelt så mange inseminasjonar av norske kvinner som av danske (512 versus 264). Når einslege kvinner kjem til dei med ønskje om å bli inseminert, har dei først ei journalsamtale på 45–60 minutt der dei snakkar med kvinna om hennar tankar om det å bli aleineforelder og det å få eit donorbarn. Kvinna blir vurdert fysisk, psykisk og sosialt. Det blir òg vurdert om inseminasjon er det beste alternativet for henne. Klinikken oppfordrar kvinnene til å vere opne overfor barna om korleis dei er blitt til. Dei einslege kvinnene som kjem til StorkKlinik er ressurssterke kvinner på ca. 38–41 år som lenge har ønskt seg barn. Hos lesbiske par er gjennomsnittsalderen lågare (32 år). Jørgensen viste til ein studie publisert i tidsskriftet Human Reproduction av Susan Golombok i januar 2010 som viser at barn av frivillig einslege mødrer har det bra.
Finske erfaringar med eggdonasjon og surrogati
Det første prøverørsbarnet i verda vart fødd i 1978 og det første eggdonasjonsbarnet i 1984. Viveca Söderström-Anttila, spesialist i reproduksjonsmedisin ved Helsinki Clinic i Finland, fortalte om Finland sine erfaringar med eggdonasjon og surrogati. Finland hadde ikkje lovregulering av reproduksjonsmedisin før august 2007. Då lova kom, vart surrogati forbode.
Kvinner som får eggdonasjon manglar eigne egg eller har dårlege egg. Dei finske donorane må gjere det av altruisme (nestekjærleik), fordi dei har ein personleg relasjon til paret eller fordi dei sjølve går gjennom assistert befruktning. Donoren treng ikkje å ha eigne barn. Donorar som er ukjende for paret kan ikkje vere over 35 år, og donoren får 250 euro i kompensasjon for umaken. Det er inga aldersgrense for å få behandling, og både einslege og lesbiske får behandling. Donorane er no ikkje-anonyme, og barna kan dermed få vite kven donoren er når dei fyller 18 år. 32 prosent føder barn etter overføring av ferske befrukta egg, mens ca. 50 prosent føder minst eitt barn etter at dei i tillegg har fått sett inn befrukta egg som har vore nedfrosne. Ein prøver å unngå fleirlingesvangerskap.
Ein studie av Söderström-Anttila frå 1995 viste at ingen angra på at dei hadde vore donorar, og donorane hadde ikkje hatt medisinske problem etterpå – opp mot 78 prosent ville gjort det igjen. 67 prosent ville gjerne vite utfallet av behandlinga, derfor byrja dei med slik tilbakemelding etter denne studien. Frå 2000–2002 fekk 942 kvinner sett inn donoregg ved 10 klinikkar. Av desse var 386 frå andre land, inkludert andre skandinaviske land og Nord- Europa. Gjennomsnittsalderen for dei som fekk egg var 37 år (aldersspenn på 34–48 år). Dei hadde 877 donorar, 766 var anonyme, mens 101 kjende mottakarane. 50 av donorane var utanlandske, inkludert norske. Gjennomsnittsalderen til donorane var 30 år (aldersspenn på 18–39 år). Ein oppfølgingsstudie viste at barna utvikla seg normalt, og 38 prosent av foreldra planla å informere barna om korleis dei var blitt til. Söderström-Anttila fortalde at eggdonasjon er akseptert i Finland, og at mora er den som føder barnet. Ho understreka at morskap er meir enn summen av gen. Det er det å bu saman med barnet, ta vare på det og dele gleder og sorger.
Surrogati vart brukt i Finland frå 1985 fram til lovforbodet i 2007. Ein brukte enten mottakaren eller surrogatmora sine egg. Dei som fekk denne behandlinga var kvinner som av ulike medisinske årsaker ikkje kunne bere fram sitt eige barn. Surrogatmødrene burde ikkje vere over 45 år, måtte vere i fysisk og psykisk god form og kunne ikkje ha hatt fødselsdepresjon. Frå 1991 til 2001 var det 17 par som brukte til saman 18 surrogatmødrer. Eitt av para var norske. Gjennomsnittsalderen for kvinnene i para var 33 år (aldersspenn på 20–40 år). I 11 av tilfella var det mor, syster, mannen si syster eller kusine som var surrogatmor, 4 brukte venninner og 3 brukte andre. Gjennomsnittsalderen på surrogatmødrene var 36 år (aldersspenn på 29–52 år), og alle hadde eigne barn. 11 barn (1 tvillingpar) vart fødde. 7 av 10 av surrogatmødrene tok keisarsnitt. Av problem opplevde dei at det var eitt par som ville delta i all oppfølging av svangerskapet, mens surrogatmora ønskte litt meir privatliv. Det var òg eit tilfelle av usemje mellom to systrer etter nedkomsten. To surrogatmødrer fekk milde til moderate fødselsdepresjonar. Söderström- Anttila meiner at surrogati i Finland fungerte bra. Ho understreka at det er ekstremt viktig å velje riktig surrogatmor. Alle moglege problem bør diskuterast med para under rettleiinga før behandling, og ein bør få nok tid til å tenkje gjennom vala. Söderström-Anttila meiner òg at det er betre å ta vare på par i sitt eige land enn å sende dei ut av landet.
Utnytting av vanskelegstilte kvinner?
Sidsel Roalkvam, førsteamanuensis ved Senter for utvikling og miljø ved Universitetet i Oslo, har arbeidserfaring med både assistert befruktning og feltarbeid i India. Sidan India er blitt eitt av dei landa nordmenn dreg til for å bruke surrogatmor, var ho blitt bedt om å snakke om bruk av surrogatmødrer i eit nord-sør-perspektiv og etiske problemstillingar knytta til dette. Ho understreka at India har eit av dei mest uregulerte helsesystema i verda: «Kven som helst kan starte kva som helst i India». India har medisinsk turisme på fleire felt enn assistert befruktning. I India blir det kvar 48. time født eit barn for eit britisk par. Er så surrogati menneskehandel? Roalkvam viste til definisjonen av trafficking (basert på straffelova § 224): Trafficking (menneskehandel) er å utnytte andre, enten i prostitusjon eller for andre seksuelle formål, i tvangsarbeid, krigsteneste i framandt land eller gjennom fjerning av ein person sine organ ved hjelp av vold, truslar, misbruk av ein sårbar situasjon eller annen utilbørleg åtferd.
Roalkvam viste til at 36 prosent av dei fattigaste i verda lever i India (435 millionar). Dei har ekstremt høg spedbarns- og mødredødelegheit og helsetenester er ein stor utgiftspost for indiske familiar. Indiske kvinner er i ein sårbar livssituasjon, og det er økonomiske motiv som gjer at kvinner blir surrogatmødrer. Dette gjer at faren for utnytting er stor. India har òg sett dette og ønskjer no å lovregulere feltet. Roalkvam kom med følgjande sitat frå The Hindu 9.11.2009: «Is it left to our legislators to decide whether the pricing of a womb is tolerable or not?» (skal det vere opp til lovmakarane våre å bestemme om det er akseptabelt å betale for ei livmor eller ikkje?). Det kan vere at forslag til lov blir vedteke i 2010. Då kan ein sikre finansiell støtte til surrogatmødrene (uavhengig av om det er kome eit barn til verda) og skaffe dei livsforsikring. Ein vil òg ha reglar som seier at ein av dei komande foreldra må bidra med sine kjønnsceller. Roalkvam avslutta med å spørje om kva som skjer med synet vårt på barn og kvinner når dei blir behandla som anna flyttbart gods. Ho spurde om ein unngår utnytting av kvinner i sårbare situasjonar ved å gjere dette til ei teneste, det vil seie at kvinnene sjølve vel å stille som surrogatmødrer utan betaling.
Kva skal behandlast?
Bjørn Myskja, førsteamanuensis ved Filosofisk institutt ved NTNU, tok for seg etiske betraktningar. Er vi på eit skråplan eller driv vi familiebygging, spurde han. Han viste til debattane frå byrjinga av 1980-talet då ein tok i bruk assistert befruktning. Mange av åtvaringane frå den gongen er dei same som vi har i dag, som redsel for genetisk forbetring, å bruke kvinner som «rugemødrer» og øydelegging av menneskeverdet. Myskja konkluderte med at vi ikkje er på eit skråplan, men på ein spiral. Verdiar er i endring, men det er komplekse årsaker til dette og neppe ei direkte følgje av teknologiske endringar.
Kva er sjukdomen vi behandlar med assistert befruktning, er det infertilitet eller barnløyse? Ein standard definisjon av sjukdom er: Eit helseproblem som består av ein fysiologisk funksjonsfeil som resulterer i ein faktisk eller potensiell reduksjon i fysisk kapasitet og/eller redusert venta levealder. Alternative definisjonar er: Subjektiv oppleving av sjukdom eller det som blir behandla på sjukehus. Dersom det er infertiliteten som skal behandlast, vil det vere ein del av dei behandlingane som blir gjort i dag, som fell utanfor helsevesenet, og dersom ein ikkje får resultat med paret sine eigne kjønnsceller, er det ein sjukdom som ikkje kan behandlast, for ein blir ikkje fertil av å få kjønnsceller frå andre. Er så dette diskriminerande? Berre dersom det å få barn er ein rett, påpeikte Myskja. Ein treng ikkje nødvendigvis forby donorbasert assistert befruktning, men det er ikkje ei oppgåve for helsevesenet.
Dersom ein ser på barnløyse som den sjukdomen som skal behandlast, vil ein inkludere fleire typar behandlingar i helsevesenet og fleire grupper som kan få behandling, slik som homofile og einslege. Kva perspektiv skal ein i så fall velje ved bruk av assistert befruktning: det at foreldre har rett til barn eller barnet sitt beste? Myskja meiner at ein rett til barn er etisk tvilsamt. Ein må heller sjå på det som ein rett å ikkje bli hindra i å danne familie og ein positiv rett til helsemessig likebehandling. Å snakke om barnet sitt beste er problematisk fordi barnet ikkje eksisterer når handlinga blir utført, meiner han. Når ein vurderer foreldra sine rettar, kan ein sjå på det å byggje funksjonelle familiar som det primære målet (eit perspektiv brukt av medlem av Bioteknologinemnda Berge Solberg), og forsvarleg behandling er avhengig av om ein bidreg til å skape gode foreldre. Ut frå dette perspektivet vil det ikkje vere rimeleg å avvise lesbiske og einslege.
Gir sæddonasjon identitetsproblem for barnet eller har det ein ønskjebarn-identitet? Gir det ubalanse i foreldreskapet sidan far ikkje har biologisk tilknyting til barnet? Slik sett gir eggdonasjon meir balanse fordi mor då har tilknyting til barnet gjennom det å ha bore fram barnet. Eggdonasjon er slik sett meir etisk forsvarleg enn sæddonasjon, meiner Myskja. Men eggdonasjon gir donor større belastningar enn sæddonasjon og barnet får to biologiske mødrer. Kva kompensasjon skal så ein eggdonor få? Betaling kan føre til at donasjon ikkje blir frivillig, men noko donoren gjer på grunn av økonomi. Myskja meiner løysinga er frivillig donasjon for dei som meiner det er ei god sak på same måte som organdonasjon. Men han peika på at dette truleg vil gi låg tilgang og permanent prioriteringsproblem.
Når det gjeld surrogati, meiner Myskja at dette forsterkar dobbeltmoderskapsproblemet ved eggdonasjon. Frå eitt perspektiv bryt det med grunnleggjande idear rundt familiedanning. Det blir danna avgjerande band gjennom svangerskapet som ved surrogati blir brotne ved fødselen. Frå eit anna perspektiv er det ein variant av adopsjon og eit like godt utgangspunkt for fungerande familiar. Igjen vil spørsmålet om føresetnaden for valet om å stille opp vere avgjerande. Surrogati mot betaling er i praksis leige av ein kvinnekropp for ein tidsperiode. Likskapen med andre former for kroppshandel blir påtrengjande. Det er ein så belastande og tidkrevjande prosess at vi må anta at dei fleste gjer det ut frå økonomisk tvang. Utleige av kroppen av økonomisk tvang kan ikkje inngå i statlege helsetilbod av etiske grunnar. Berre altruistisk surrogati utan kompensasjon unngår slik varekarakter. Men altruisme vil neppe dekkje etterspørselen etter surrogatmødrer.
Ikkje-kommersiell surrogati mogleg?
Karin Hallman er overlege og leiar av Norsk forening for assistert befruktning (NOFAB) som samlar alle faggrupper som er involverte i assistert befruktning i Noreg. I dag er det sju offentlege og fire private godkjende klinikkar i Noreg. Hallman sa at pasientar ønskjer behandling nær der dei bur på sitt eige språk i trygge omgivnader. Når det gjeld eggdonasjon, påpeika Hallman at ein oversiktsstudie frå tidsskriftet Human Reproduction Update frå september– oktober 2009 viste at dei fleste eggdonorane har positive erfaringar, men at det trengst forsking med langtidsoppfølging. Når det gjeld surrogati, viste Hallman til erfaringar frå Nederland der ein opna for ikkje-kommersiell surrogati i 1994. I ein studie publisert i tidsskriftet Human Reproduction i februar 2010 såg ein på surrogati i Nederland frå 1997–2004. I denne perioden var det 500 par som tok kontakt med senteret som har tilbod om surrogati. 200 par, samt surrogatmødrer og eventuelle ektemakar, kom til medisinske undersøkingar og psykologisk og juridisk rettleiing. Etter dette stod det att 35 par som fekk behandling. Ti av surrogatmødrene var systrer, sju var svigerinner og 18 var venninner av den komande mora. 31 av dei hadde partnar mens fire var einslege. 24 av para fullførte behandlinga. Resultatet vart 13 svangerskap med 16 fødde barn. Nederland har gode erfaringar med ikkje-kommersiell surrogati, og i det vidare arbeidet med temaet bør ein sjå nærare på kva som er gjort i Nederland, sa Hallman.
Regelverk om farskap og morskap
Tove Friisø, avdelingsdirektør i Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet (BLD), gjorde greie for reglane i barnelova når barnet er født i utlandet av surrogatmor. I dei fleste land er det slik at den kvinna som føder barnet, blir rekna som barnet si juridiske mor. Dersom ein har brukt sæd frå den komande faren, må surrogatmora oppgje han som far til barnet til norske myndigheiter, og han må vedgå farskapet. Mora og den oppgjevne faren kan gjere avtale om at far skal ha foreldreansvar aleine for barnet slik at han kan ta med seg barnet tilbake til Noreg, der hans partnar eventuelt kan stebarnsadoptere barnet. Dersom surrogatmora er gift, blir mannen hennar rekna som far (pater est-regelen), så då må han seie frå seg farskapet, slik at farskapet kan endrast til den mannen som har vedgått farskapet. Slik vedgåing gjeld berre når NAV finn det truleg at han er far til barnet. I slike tilfelle blir det kravd DNA-test for å endre farskapet. BLD har no hatt ute ei høyring om endring av barnelova sine reglar om farskap og om adopsjon der òg dette blir teke opp (Bioteknologinemnda sitt høyringssvar kan lastast ned frå www. bion.no).
Ønskjer utgreiing om surrogati
Hege Anita Kappelslåen og Berge-Andreas Steinsvåg representerte Surrogatiforeningen på møtet. Dei har begge brukt surrogatmødrer. Dei meiner det er for lite fakta og for mykje synsing i debatten og at ein bør snakke om surrogati på ein måte som gjer at dei barna som er komne til ved surrogati, kan leve med det. Dei ber om at det blir sett i gang ei utgreiing om surrogati i Noreg før ein gjer lovendringar. Dei ønskjer òg at myndigheitene skal snakke med dei som har gått gjennom prosessen. Bioteknologinemnda tek med seg innspela frå møtet i det vidare arbeidet med dette temaet fram mot revisjon av bioteknologilova.
Presentasjonane frå møtet og video frå møtet finn du her.
Last ned pdf av denne artikkelen slik den stod på trykk i GENialt 2/2010.
