Flertallet i Bioteknologinemnda anbefaler at genterapi også skal tillates for mindre alvorlige sykdommer ettersom metodene blir sikrere.
Av Olve Moldestad
Genterapi, slik det er definert i norsk lov, er overføring av genetisk materiale til humane celler for medisinske formål eller for å påvirke biologiske funksjoner. Bioteknologiloven begrenser i dag genterapi til behandling av alvorlig sykdom eller behandling for å hindre at alvorlig sykdom oppstår. Men er usikkerheten og risikoen ved genterapi fortsatt så stor at genterapi bare bør benyttes mot alvorlig sykdom? Det er et av spørsmålene Bioteknologinemnda har behandlet i forbindelse med evalueringen av bioteknologiloven.
Les Bioteknologinemndas uttalelse om genterapi
Turbulent historie
I 1999 døde 18 år gamle Jesse Gelsinger i en utprøving av genterapi mot medfødt defekt i urinstoffsyklus, OTD. Legene forsøkte å overføre genet for stoffet denne pasientgruppen mangler til leveren hans ved hjelp av et virus, men det viste det seg at Gelsinger fikk en massiv immunrespons mot viruset.
Gelsinger-saken fikk stor oppmerksomhet i media. Her var virusvektoren en direkte årsak til dødsfallet. Men samme år som Gelsinger døde under utprøving av genterapi, døde 17 399 pasienter i USA mens de var inkludert i andre typer kliniske forsøk. Det er riktignok uklart i hvilken grad behandlingen var årsak til disse dødsfallene.
Også under utprøving av genterapi mot immunsviktsykdommen X-SCID oppstod det alvorlige komplikasjoner. Over flere år ble til sammen 20 barn behandlet med genterapi, men det viste seg etter hvert at 5 av barna utviklet leukemi-lignende sykdommer. Ett av disse barna døde.
På tross av risikoen for leukemi gir genterapi mot X-SCID bedre overlevelsesprosent enn det nest beste alternativet, nemlig beinmargsoverføring. Genterapi mot X-SCID illustrerer derfor både de medisinsk lovende og etisk kontroversielle sidene ved genterapi.
Er reguleringen av genterapi for restriktiv?
Selv om både forskere og pasienter er innstilt på å ta større risiko i utprøving av genterapi, er det ikke et rent privat anliggende mellom aktørene å prøve ut nye behandlinger. Klinisk utprøving av genterapi legger beslag på ressurser i form av personell, penger og infrastruktur. Eventuelle negative hendelser kan gjøre det vanskelig å rekruttere nye pasienter, lovende forskere og investorer, og det kan bli innført kontrollorganer som følge av en opplevd mangel av selvjustis i fagmiljøet. Blant forskere innen genterapi er det et klart mål å hindre at «cowboyer» og «bajaser» bringer fagfeltet i vanry ved å starte kliniske studier med høy risiko eller usikkerhet.
Bioteknologinemnda mener at genterapi fortsatt bør reguleres i bioteknologiloven. Noe av kjernen i reguleringen av medisinsk bruk av bioteknologi er kontroll med bruken av metoder for å endre det menneskelige arvestoffet. Genterapi er i utvikling, og Bioteknologinemnda mener det er fornuftig å beholde nasjonale regulatoriske instrumenter som gir mulighet til å styre denne utviklingen ved behov.
Genterapi mot alvorlig sykdom?
Bioteknologiloven begrenser altså genterapi til behandling av alvorlig sykdom eller behandling for å hindre at alvorlig sykdom oppstår. Men det er vanskelig å avgrense hva som skal regnes som alvorlig sykdom.
Bioteknologinemnda påpeker at de nåværende vilkårene for genterapi åpner for at genterapi kan benyttes for å hindre at alvorlig sykdom oppstår. Dette betyr at også pasienter som er tidlig i et sykdomsforløp som vil ende i alvorlig sykdom, kan få tilbud om utprøvende genterapi. Ved rekruttering av deltakere bør man vurdere hvilket stadium av sykdommen som best egner seg for genterapi, og om de pasientene som har mer å tape (fordi de fortsatt er relativt friske), også kan ha mer å vinne på utprøvende genterapi.
Flertallet i Bioteknologinemnda mener at genterapi skal tillates for mindre alvorlige sykdommer i takt med at usikkerheten og risikoen forbundet med genterapi synker. Flertallet peker på at konvensjonelle behandlinger, for eksempel cellegift, ikke er uten risiko og bivirkninger. Genterapi bør vurderes etter de samme kliniske kriteriene som konvensjonelle terapier, og vurderingen bør, i tillegg til nytte, risiko og usikkerhet forbundet med genterapi, også inkludere risikoen og bivirkningene forbundet med alternative behandlinger.
Mindretallet mener at dagens vilkår om at genterapi bare kan benyttes for å behandle alvorlig sykdom eller for å hindre at slik sykdom oppstår, bør bevares. Mindretallet mener at genterapi fortsatt er forbundet med mer usikkerhet og risiko enn veletablerte konvensjonelle behandlingsalternativer, og at en større aktsomhet bør utvises ved bruk av genterapi.
Barn og genterapi
Barn er en gruppe som det er strenge regler for å inkludere i kliniske forsøk, og som derfor i mindre grad blir forsket på. Det er helt naturlig å ha spesiell beskyttelse for barn, både fordi barn ikke er i stand til å gi juridisk gyldige samtykker, og fordi kliniske forsøk på barn for mange oppleves som følelsesmessig problematisk. Men barn blir også syke, og bioteknologiloven åpner for genterapi på barn.
Bioteknologinemnda mener at det er naturlig at barn også får en gradvis større innflytelse på avgjørelser knyttet til egen medisinsk behandling, og at dette også må gjelde genterapi. Nemnda mener at barn og andre sårbare grupper har rett til å få delta i forskning. Barn skal kunne forvente at det forskes på sykdommer og tilstander som rammer dem spesielt. Nemnda er tilfreds med bioteknologilovens regulering av genterapi på barn.
Genterapi på kjønnsceller?
Genterapi som kan endre kjønnsceller, eller de cellene hos et foster som senere skal gi opphav til kjønnsceller (primordiale kjønnsceller), reiser spesielt vanskelige etiske spørsmål. For det første, er det etisk akseptabelt å risikere utilsiktet endring i kimbanen, altså endringer av det arvestoffet som overføres fra generasjon til generasjon? For det andre, er genterapi rettet mot kimbanen akseptabelt hvis (a) det benyttes for å eliminere alvorlig sykdom eller (b) for å forbedre menneskelige egenskaper?
Bioteknologinemnda mener at genterapi bør vurderes likt med konvensjonelle behandlinger som utilsiktet kan forårsake endringer i arvematerialet eller lede til sterilitet. Nemnda mener at det er etisk akseptabelt å ta en framtidig risiko for å helbrede sykdom i dag, selv om risikoen også gjelder framtidige barn. Hvis risikoen for utilsiktet endring av kjønnsceller regnes som høy, kan man lagre kjønnsceller (eller vev fra testikler og eggstokker) før behandlingen påbegynnes.
Nemnda mener at tilsiktet genterapi av kimbanen fortsatt skal være forbudt i Norge. Nemnda mener at økende kunnskap om den komplekse genetiske og epigenetiske reguleringen av utviklingsforløpet og sykdomsdisposisjoner tilsier en fortsatt restriktiv tilnærming til tilsiktet genterapi på kimbanen.
Genterapi på embryo og foster
Hvis man avviser genterapi for arvelige sykdommer rettet mot kjønnsceller, er det for en rekke genetiske sykdommer svært gode grunner til å komme i gang med behandlingen så tidlig som mulig. Leveringsteknologier for genterapi, slik som virusvektorer, er ofte bare i stand til å levere genterapien til en liten prosentandel av cellene i et vev. I et foster er det langt færre celler enn i et nyfødt barn, og organene er mindre.
Bioteknologinemnda mener at genterapi på embryo og foster i mors liv fortsatt skal være forbudt i Norge. Nemnda mener at økende kunnskap om den komplekse genetiske og epigenetiske reguleringen av utviklingsforløpet og sykdomsdisposisjoner tilsier en fortsatt restriktiv tilnærming til genterapi på embryo og foster. Forbudet bør likevel ikke være til hinder for at genterapi kan gis til en gravid kvinne, selv om det er en liten risiko for at fosteret kan bli påvirket.
Forbedring av egenskaper
Bioteknologiske metoder brukt til genterapi kan også benyttes til andre formål, slik som å forbedre eller endre menneskelige egenskaper. Noen venter med spenning og entusiasme på at bioteknologiske metoder skal gi muligheter for å forbedre eller endre fysiske, kognitive eller emosjonelle egenskaper. Andre er derimot svært skeptiske til en slik utvikling, og frykter at viktige samfunnsverdier vil bli truet hvis bioteknologisk forbedring av mennesker blir tilgjengelig.
Det er to grunnleggende utfordringer i utformingen av en etikk for genetisk forbedring av mennesker. Den første utfordringen er å finne et etisk relevant, klart og robust skille mellom terapi og forbedring. Den andre er å finne et etisk relevant skille mellom akseptable former for forbedring av menneskelige egenskaper, slik som forbedring av immunsystemet gjennom vaksinering, og forbedringer av menneskelige egenskaper som samfunnet ikke aksepterer.
Til tross for at det i enkelte sammenhenger kan være utfordrende å trekke et klart skille mellom terapi og forbedring av menneskelige egenskaper, mener Bioteknologinemnda at teknologier for genterapi i overskuelig framtid ikke bør anvendes til rent estetiske eller ytelsesfremmende forbedringer av menneskelige egenskaper. Disse teknologiene bør være forbeholdt terapeutiske formål.
Les Bioteknologinemndas uttalelse om genterapi
