En dose av en annen persons avføring kan fungere som behandling mot visse sykdommer. De fleste vil vel føle ubehag ved tanken på å få i seg avføring fra en annen person, men er den umiddelbare avskyen helt ubegrunnet?
Av: Rune Kjeken i tidsskriftet GENialt
– Dette dreier seg om svært syke pasienter, og da er dette ikke noe problem, sier professor Arnold Berstad ved Seksjon for gastroenterologi ved Haukeland universitetssykehus.
Han er en pioner innen bruk av såkalt fecesterapi eller fecestransplantasjon i behandling i Norge. Feces er et annet ord for avføring. Metoden anvendes for å gjenopprette bakteriebalansen i tarmen ved tilfeller av såkalt pseudomembranøs kolitt. Dette er en alvorlig infeksjonstilstand der bakterien Clostridium difficile har «tatt over» tarmen og utkonkurrert den normale tarmfloraen.
Dette kan for eksempel skje etter en antibiotikakur der deler av den normale tarmfloraen blir utradert. Standard behandling i dag er enda mer antibiotika som skal drepe Clostridium-bakterien. Ofte er ikke dette særlig effektivt. Infeksjonen kommer tilbake, og pasienten må gjennomgå nye antibiotikakurer.
Særlig hos eldre med dårlig helsetilstand kan Clostridium-infeksjon ha et svært alvorlig forløp og i verste fall være dødelig. Siden 2003 har en ny og farligere variant av bakterien som produserer ekstra mye gift dukket opp og spredt seg i Nord-Amerika, Japan og Europa. Forekomsten av kolitt forårsaket av Clostridium difficile i Norge er ukjent, men trolig økende. I USA er antall årlige sykehusinnleggelser på grunn av bakterien nå mer enn 300.000, og mer enn 10.000 personer dør som følge av infeksjonen.
Enkelt prinsipp
Ved fecesterapi tar man avføring fra en frisk donor, løser den opp i saltvann eller liknende og overfører så væsken til pasienten. I de fleste tilfeller brukes fersk eller frossen avføring fra et friskt familiemedlem. Transplantatet kan tilføres «ovenfra» ved hjelp av et gastroskop som føres gjennom munnen, ned i magesekken og videre inn i tynntarmen. Alternativt kan man behandle «nedenfra» ved hjelp av koloskopi. Selv om det siste alternativet kanskje kan virke mer tiltalende ser det ut til å være litt mindre effektivt. Det kan også være både vanskelig og risikabelt å utføre når tarmveggen er betent.
Vanlig probiotika (for eksempel yoghurt) inneholder laktobasiller eller bifidobakterier som gjerne overlever i noen dager før de forsvinner. Ved fecesterapi overføres derimot et helt økosystem som kan bestå av mer enn tusen arter. Disse samarbeider og har en har en helt annen evne til å etablere seg permanent og dermed gjenopprette normal tarmflora. Virkningen kan i enkelte tilfeller være spektakulær, og svært syke pasienter kan bli friske i løpet av få dager. Enkelte klinikere mener derfor at fecesterapi ikke lengre bør bli brukt som siste utvei, men tvert imot være førstevalg ved Clostridium-infeksjon.
Fra Kina
I likhet med boktrykkerkunsten, kruttet, skigåing og mye annet, stammer også ideen om å behandle sykdom med avføring fra Kina. Allerede for flere tusen år siden ble såkalt «gul suppe» bestående av en blanding av avføring og vann drukket av pasienter med diare.
På slutten av 1950-tallet ble en mer raffinert og tiltalende versjon av metoden tatt i bruk av en gruppe kirurger i Colorado. De første forsøkene i Norge ble gjort på 1980–90-tallet av professor Arnold Berstad som forteller at metoden nå er i bruk på mange sykehus i landet.
Fecesterapi har de senere årene tatt steget fra anekdote til evidensbasert medisin, og det er gjennomført flere kliniske studier som dokumentere effekten av fecesterapi for Clostridium difficile-infeksjon. I en randomisert studie publisert i New England Journal of Medicine i 2013 ble 94 prosent av pasienter som fikk en eller to behandlinger med fecesterapi kurert, sammenlignet med 31 prosent av pasientene som fikk standard behandling med antibiotikaen vancomysin.
Grunn til å være skeptisk
Med stadig økende kunnskap om mikrobiomet (bakteriefloraen i og på kroppen vår, særlig i tarmen) og oppmerksomhet om betydningen av tarmbakterier for ulike helsetilstander har ideen om at fecesterapi også kan benyttes ved andre sykdommer dukket opp. Tarmbakterier har blitt forbundet med diabetes, overvekt, allergier og ikke minst et spekter av ulike nevrologiske sykdommer. Forskere har blant annet benyttet metoden til å behandle ulike kroniske tarmsykdommer og plager som Crohns sykdom, irritabel tarm, men også Parkinsons sykdom og multippel sklerose. Men så langt er studiene for små til at man kan feste lit til resultatene. Fecesterapi er også foreslått brukt for alt fra leddgikt til overvekt, autisme, angst og depresjon. Men fecesterapi er neppe en vidunderkur for alt, og metoden er heller ikke uten risiko.
– Erfaringsmessig er det all grunn til å være skeptisk og ikke ha overdrevne forventninger når nye behandlinger tenkes brukt på svært ulike sykdomstilstander, sier avdelingsoverlege Lars Gramstad ved Statens legemiddelverk.
Prinsipielt bør slike eksperimentelle behandlinger skje innenfor kliniske studier på spesifikke indikasjoner og helst med et fecesprodukt med kjent sammensetning, slik at eventuelle positive funn kan etterprøves. Han savner en klar vitenskapelig begrunnelse for enkelte tenkte bruksområder for terapien.
– For enkelte av disse sykdomstilstandene synes man å mangle en troverdig mekanisme for hvordan behandlingen skal virke.
Problematisk regulering
Bakterier utgjør litt over halvparten av vekten til normal avføring. Enkelte mikrobiologer ser på tarmfloraen som en mer eller mindre integrert del av oss og omtaler mikrobiomet som et virtuelt organ. Andre vil kanskje ikke gå så langt og heller tenke på tarmflora som en egen vevstype. Definisjonsspørsmålet har praktiske konsekvenser. Frykt for at fecesterapi benyttes på områder der det kan gjøre mer skade enn gavn har ført til krav om regulering.
I Norge vil slik terapi mest trolig bli regulert som «celler og vev». Dette innebærer at det stilles bestemte krav til bruk og til hvem som kan utføre behandling, først og fremst for å sikre pasienten.
I USA har man nå gått mye lenger. Amerikanske legemiddelmyndigheter (FDA) meldte i 2013 at de ville regulere avføring brukt i terapi som et medisinsk produkt, en såkalt IND (Investigational New Drug). Dette innebærer blant annet at klinikker som vil bruke teknikken må søke myndighetene i hvert enkelt tilfelle. Selv om tanken er å beskytte pasientene fikk det i praksis den uønskede effekten at mange i stedet begynte å gjør dette hjemme på badet (se under). FDA har nå delvis omgjort vedtaket, og bestemt at fecesterapi til behandling av Clostridium difficile-infeksjon skal unntas og ikke bli regulert som medisinsk produkt.
Fra bæsj til pille
Selv om transplantasjon av avføring kan være en effektiv behandling mener mange klinikere at et mer spiselig alternativ hadde vært ønskelig. En mer delikat løsning ville være å dyrke de aktuelle bakteriene i laboratoriet, og kombinere dem i en passe blanding kanskje i form av en kapsel som kan spises. En pille vil være mer praktisk og redusere smittefaren, og det vil sannsynligvis gjøre behandlingen mer akseptabel for pasientene. I tillegg kan den vise seg å være billigere. For selv om råmaterialet i dag er gratis er det betydelige kostnader i forbindelse med donortesting og administrasjon av terapi.
Én utfordring er å komme fram til en brukbar blanding av bakterier. Vi kjenner ikke den ideelle og komplette tarmfloraen. Gjennom det humane mikrobiomprosjektet har man etter hvert begynt å få en viss oversikt over de tusenvis av ulike bakterieartene som utgjør økosystemet i tarmene våre. Men vi er allikevel langt unna noen dyp forståelse av den enkelte arts bidrag til vår helse og velvære.
Å kunne dyrke alle disse ulike bakteriene utenfor tarmen er en annen teknisk utfordring. Enkelte bakteriearter er særinger som ikke uten videre formerer seg i kultur. Imidlertid er det grunn til optimisme. Man trenger neppe et komplett sett. Om en bare kan få med seg de mest essensielle artene vil dette gjøre susen tror forskere som holder på med å utvikle slike standardiserte bakteriemikser. De har tatt utgangspunkt i et tredvetalls bakteriearter som de tror vil være nok til å «kickstarte» tarmfloraen.
Biotekselskaper, slik som Seres Health i Cambridge, Massachusets og Vedanta Biosciences i nabobyen Boston, er nå i gang med å teste syntetiske versjoner av avføring. Slike veldefinerte, standardiserte bakteriemikser vil kunne sikre en reproduserbar behandling. Det vil også gjøre det lettere å utforske virkningen av å endre tarmfloraen ved andre sykdomstilstander. Enkelte tenker seg en framtid der en bruker skreddersydde bakteriemikser tilpasset ulike sykdomstilstander og individer.
Ikke prøv dette hjemme…
Ikke alle tar seg tid til å vente på at det skal utvikles en avføringspille. Noen tar saken i egne hender og tenker seg at dette er noe en likeså godt kan ordne selv. Internett er fullt av tips og råd for hvordan folk med pågangsmot kan gjøre dette hjemme. På YouTube er gjør det selv-instruksjonsvideoer sett av titusener. Det er også egne nettsider som formidler kontakt mellom donor og mottaker.
Gjør det selv-fecesterapi benyttes også for tilstander der effekten er udokumentert. En YouTube-video viser en mor som rutinemessig behandler datteren sin for Crohns sykdom. Gastroentrologer har til og med blitt kontaktet av personer som ønsker å bruke sine kjæledyr som donor.
Selv om selve metoden kanskje er så enkel at man kan gjøre det selv er det vanskelig å ivareta sikkerhet. Risikoen er særlig knyttet til smittefare. Brukt i klinikken brukes liknende prosedyrer som for bloddonasjon der donor granskes og det testes for blant annet HIV, hepatitt, parasitter og lignende. Dette er kompliserte tester som de færreste har kompetanse eller mulighet for å gjøre på egenhånd. Uten tilstrekkelig sikkerhet kan en raskt skape større problemer enn man løser.
